Formularios para pacientes

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Gracias por elegirnos como su proveedor de atención médica. LCHC es un centro de atención primaria donde recibirá atención de calidad. Revise nuestros formularios para pacientes para obtener más información y descargar los formularios que deberá llevar a sus citas.

Paquete para pacientes nuevos (adultos)

Comience a atender a pacientes adultos completando este paquete. Disponible para descargar o como formulario en línea.

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Paquete para pacientes nuevos (pediátricos)

Comience a atender a pacientes pediátricos completando este paquete para niños. Disponible para descargar o como formulario en línea.

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Solicitud de tarifa con descuento

Solicite tarifas reducidas completando este formulario.

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Aviso de prácticas de privacidad

Revise el documento de prácticas de privacidad para comprender cómo se utiliza su información. Disponible solo para descarga.

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Divulgación de información médica protegida (adultos)

Autorice que se comparta su información médica completando este formulario. Descárguelo o complételo en línea.

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Divulgación de información médica protegida (pediátrica)

Complete este formulario para permitir que se comparta la información de salud de su hijo. Descárguelo o complételo en línea.

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Formularios de autorización médica

Solicite o envíe registros médicos al LCHC completando este formulario de autorización. Disponible solo para descarga.

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Acuerdo de acceso de apoderado a MyChart: adultos

Autorice a otra persona a acceder a sus registros médicos en MyChart completando este formulario. Descárguelo o complételo en línea.

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Acuerdo de acceso de apoderado a MyChart: adolescentes

Complete este formulario para permitir que un representante acceda a la información de salud de un adolescente a través de MyChart. Descárguelo o complételo en línea.

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